Niniejszym deklarujemy chęć przystąpienia do Programu Miesiąc dla Zdrowia 05/2017

Nazwa organu/instytucji (*)

Imię i nazwisko (*)

Twój e-mail (*)

Adres, miejscowość, kod pocztowy (*)

Telefon (*)

Zakres proponowanych zajęć
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Proponowane terminy realizacji (numer jw., dzień, godz.)

Dodatkowe informacje

Wszystkie w/w usługi świadczyć będziemy nieodpłatnie, prosimy o rozpropagowanie naszej oferty w prasie i na plakatach.

Wpisz następujący kod: captcha